Cómo convertir errores en gasolina y aciertos en autopistas de cambio

En toda organización coexisten dos tribus. La de “aquí no se falla” (que falla en silencio) y la de “fallamos rápido y con propósito” (que aprende a la vista). La diferencia no es genética; es sistema: cultura, método, estructura y normas que convierten cada tropiezo y cada acierto en progreso compartido.
1) Nombra bien el fallo (o castigarás la innovación)
No todos los errores son iguales: básicos/evitables, complejos/inevitables y “inteligentes” (los de exploración en terreno nuevo).
A los primeros se les diseña fuera, a los segundos se les amortigua y a los terceros se les busca porque abren camino (Edmondson, 2011; Edmondson, 2023).
2) Sin seguridad psicológica, el aprendizaje se autoexilia
Si decir “metí la pata” sale caro, el sistema lo paga el doble… después.
La evidencia reciente vincula la seguridad psicológica con mejores resultados de seguridad clínica y calidad asistencial (Montgomery et al., 2025) y, en empresa, con más desempeño y retención (Boston Consulting Group, 2024).
UNICEF está empujando esta agenda en su cultura organizacional y en su planificación estratégica con foco en aprendizaje adaptativo y corrección de rumbo (UNICEF, 2025a; 2025b; 2025d), además de un playbook práctico para conversaciones que refuercen inclusión y seguridad psicológica (UNICEF, 2025c).
3) Andamiajes que convierten señales en mejoras
- AAR/Debrief tras hitos: la meta-análisis más robusta muestra un efecto grande en aprendizaje y rendimiento (Keiser & Arthur, 2021).
- Postmortems sin culpa: estándar SRE para analizar causas sistémicas y acordar acciones preventivas sin “caza de brujas” (Google SRE, s. f.).
- Experimentos controlados para descubrir fallos latentes en sistemas complejos (Owotogbe et al., 2024).
- Detener para arreglar (metáfora Andon): cualquier persona puede “parar la línea” y corregir a tiempo.
4) No solo del tropiezo vive el aprendiz: aprende de lo que va bien
El enfoque Safety-II y el Positive Deviance ponen la lupa en “lo que sale bien” para entender por qué funciona y cómo replicarlo (Birkeli et al., 2025; Kassie et al., 2024).
Aquí ayuda el proceso FAO para buenas prácticas: identificar y encuadrar, recoger información, analizar causalmente, documentar, y compartir con seguimiento de adopción (FAO, s. f.).
5) Estructura que sostiene: alta fiabilidad (HRO)
En entornos complejos, los principios HRO —preocupación por el fallo, resiliencia, deferencia a la pericia— reducen eventos adversos y sostienen la fiabilidad (Agency for Healthcare Research and Quality, 2025).
6) Normas que anclan: ISO 45003 y PSC
ISO 45003 integra la salud psicosocial en el sistema de seguridad y salud ocupacional; junto al clima de seguridad psicosocial (PSC) crea condiciones para hablar de riesgos y errores sin miedo, conectando cultura con métricas y seguimiento (ISO, 2021; Dong et al., 2024).
7) Rendición de cuentas que ilumina (no que aplasta)
La Just/Restorative Culture redefine la responsabilidad: reparar, aprender y proteger la franqueza futura, en lugar de castigar por reflejo (Dekker, 2025).
Este enfoque convive con la idea de aprender a fallar inteligentemente (Cannon & Edmondson, 2005).
Teoría del cambio (clara y operativa)
Si alineamos simultáneamente cultura (seguridad psicológica y just culture), métodos (AAR/debrief, postmortems sin culpa, Safety-II/Positive Deviance, experimentación), estructura (principios HRO) y normas (ISO 45003/PSC), entonces baja el coste de informar, sube la calidad del análisis y crece la adopción de mejoras.
Eso se traduce en menos repetición de fallos, más éxitos escalados y mejores resultados: seguridad, calidad, eficiencia y retención (Montgomery et al., 2025; Keiser & Arthur, 2021; Agency for Healthcare Research and Quality, 2025; ISO, 2021; UNICEF, 2025a, 2025d).
Insumos: liderazgo que modela vulnerabilidad, espacios seguros, protocolos de análisis, plantillas de documentación, indicadores y gobernanza.
Actividades: clasificar errores, debrief/postmortem, captura de buenas prácticas, difusión y acompañamiento a la adopción.
Productos: repositorio curado de aprendizajes, acciones correctivas/preventivas y “kits de adopción”.
Resultados: mayor reporte y aprendizaje por ciclo; menos errores evitables; más innovaciones replicadas.
Impacto: desempeño y confianza sostenidos a escala.
Ruta exprés (desde el lunes 9:00 am)
- Explora con “fallos inteligentes”.
- Detecta señales, incidentes y aciertos.
- Analiza con AAR o postmortem sin culpa.
- Ajusta procesos y salvaguardas.
- Logra un nuevo estándar.
- Documenta el cómo y el porqué.
- Comunica en formatos útiles.
- Acompaña la adopción y adaptación.
- Mide uso y resultados.
- Escala lo que funciona.
Referencias
Agency for Healthcare Research and Quality. (2025). High Reliability Organization (HRO) principles and patient safety. PSNet. https://psnet.ahrq.gov/
Birkeli, G., Wiig, S., Aase, K., et al. (2025). Strategies and tools to learn from work that goes well within healthcare patient safety practices: A mixed-methods systematic review. BMC Health Services Research. https://doi.org/10.1186/s12913-025-12680-2
Boston Consulting Group. (2024). Psychological safety levels the playing field for employees. https://www.bcg.com/
Cannon, M. D., & Edmondson, A. C. (2005). Failing to learn and learning to fail (intelligently): How great organizations put failure to work to innovate and improve. Long Range Planning, 38(3), 299–319. https://doi.org/10.1016/j.lrp.2005.04.005
Dekker, S. (2025). Restorative Just Culture (4th ed.). CRC Press.
Dong, R. K., Li, X., & coautores. (2024). Psychological safety and psychosocial safety climate in the workplace: A bibliometric and systematic review. Journal of Safety Research.
Edmondson, A. C. (2011). Strategies for learning from failure. Harvard Business Review, 89(4), 48–55. https://hbr.org/2011/04/strategies-for-learning-from-failure
Edmondson, A. C. (2023). Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well. Atria/Simon & Schuster.
Food and Agriculture Organization of the United Nations. (s. f.). Good practice tool: How to capture and share good practices. https://www.fao.org/
Google Site Reliability Engineering. (s. f.). Blameless postmortem for system resilience. https://sre.google/sre-book/postmortem-culture/
International Organization for Standardization. (2021). ISO 45003: Psychological health and safety at work—Guidelines for managing psychosocial risks. https://www.iso.org/standard/64283.html
Kassie, A. M., Eakin, E., Abate, B. B., et al. (2024). The use of positive deviance approach to improve health service delivery and quality of care: A scoping review. BMC Health Services Research, 24(1), 438. https://doi.org/10.1186/s12913-024-10850-2
Keiser, N. L., & Arthur, W. (2021). A meta-analysis of the effectiveness of the after-action review (debrief) and factors that influence its effectiveness. Journal of Applied Psychology, 106(7), 1007–1032. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32852990/
Montgomery, A., et al. (2025). Psychological safety and patient safety: A systematic and narrative review. PLOS ONE, 20(6), e0322215. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0322215
Owotogbe, J., Kumara, I., Van den Heuvel, W.-J., & Tamburri, D. A. (2024). Chaos engineering: A multi-vocal literature review. arXiv. https://arxiv.org/abs/2412.01416
UNICEF. (2025a). Update on organizational culture and diversity (E/ICEF/2025/17). Executive Board. https://www.unicef.org/executiveboard/
UNICEF. (2025b). Report on the implementation of the quadrennial comprehensive policy review of operational activities for development of the United Nations system. Executive Board. https://www.unicef.org/executiveboard/
UNICEF. (2025c). How our conversations strengthen psychological safety and inclusion: A playbook. Knowledge Platform. https://knowledge.unicef.org/
UNICEF. (2025d). UNICEF Strategic Plan 2026–2029 (E/ICEF/2025/29). Executive Board. https://www.unicef.org/executiveboard/
Los errores se convierten en armadura de innovación

Cómo los errores no solo se perdonan, sino se convierten en tu armadura de innovación
Imagina que acabas de derramar café sobre un informe clave antes de enviarlo. Te mueres de vergüenza, pero… boom, justo ahí se enciende una chispa. Ese pequeño desastre, ese “error sexy”, podría ser el comienzo de algo genial.
1. Dile adiós al error-lineal: no vale solo reportarlo, hay que sabotearlo con humor…
En “Aprendiendo de los errores”, Basados en Amy Edmondson nos lanzamos el primer disparo certero: el error no es un “informe de autopsia”, sino una oportunidad para recalcular y reinventar. Si solo recapacitas superficialmente, estás viendo el error como una mancha en tu historial, no como un trampolín de innovación.
- El error simple, ese por descuido o rutina, pide reintegrar atención y revisar procesos.
- El error complejo, sin previo aviso por múltiples causas, es una escuela de sabiduría forzada.
- El error inteligente, ese del que aprendes al experimentar, es tu brújula hacia lo disruptivo.
2. Cultura y liderazgo: ¿castigo o apertura sexy?
En la segunda entrega, Edmondson remata: los errores son cuestión de cultura y estructura. No es lo mismo fallar en un departamento creativo que en una central nuclear (obvio). Y los líderes: menos dedo acusador, más “¿qué pasó aquí?”, con sistemas como “Andon” de Toyota, donde cualquiera detiene la producción y se investiga el error sin culpas… solo soluciones.
3. Detectar errores sin miedo: la revolución sexy del “informe sin culpas”
En la parte final, el mensaje es brutal: si el error da miedo, nadie lo reporta. Aquí, el rol de los métodos y herramientas (como ese sistema Andon que lo para todo hasta que el asunto se arregla) son vitales. El error deja de ser un tabú y pasa a ser un aliado poderoso.
4. Casos globales que lo demuestran (y lo hacen chic)
- En Hotel Management (hospitalidad) se comprobó que una cultura que valora y gestiona errores mejora rendimiento, innovación y creatividad (STARS).
- Oliveira (2023) halló que una cultura positiva de gestión del error está directamente relacionada con mejores resultados organizacionales (Emerald).
- Estudios en Países Bajos y Alemania mostraron que una cultura organizacional enfocada en el manejo de errores mejora tanto los objetivos como la rentabilidad (ResearchGate).
- Un modelo paquistaní (Javed, 2020) confirma: la cultura de gestión del error potencia el aprendizaje, la innovación y el rendimiento de equipos, especialmente cuando hay seguridad psicológica alta (ResearchGate).
- En Turquía (educación), una cultura que tolera el error reduce la desmotivación docente y mejora la satisfacción laboral (ovb.eu).
- En el sector financiero de Países Bajos, una cultura de manejo de errores fomenta ética, mejora del servicio y desempeño organizacional (afm.nl).
- Y no olvidemos: cuando las personas sienten que no serán castigadas por equivocarse (como ocurre en entornos con alta seguridad psicológica), reportan más errores… ¡y aprenden más! (Wikipedia).
5. ¿Por qué funciona todo esto? Agarra esas alas…
- Aprendizaje profundo y rápido, no solo corrección inmediata.
- Mayor innovación, al liberar la energía creativa aún desde lo imperfecto.
- Mejor desempeño: equipos más flexibles, motivados y con menos miedo.
6. Toques finales para que publiques y conquistes
- Metáforas memorables: errores como “exes que nos dieron lecciones”, “GPS que recalculan mejor” o “sillas que se caen pero enseñan a sentarse con clase”.
- Humor y complicidad: “¿cuántas veces te diste un cabezazo con la misma pared… y luego la pintaste?”
- Cierre viral:
“Error: esa palabra fea que, cuando le pones flow y cultura, se convierte en tu mejor arma. Ahora ve, haz de tus tropiezos tu próximo éxito.”
Referencias
- Guchait, P., Qin, Y., Madera, J. M., Hua, N., & Wang, X. (2020). Impact of error management culture on organizational performance, management-team performance and creativity in the hospitality industry. International Journal of Hospitality & Tourism Administration, 21(4), 335–361. https://doi.org/10.1080/15256480.2018.1478357. STARSTaylor & Francis Online
- Oliveira, M. F., Santos, E., & Ratten, V. (2023). Strategic perspective of error management, the role of leadership, and an error management culture: A mediation model. Journal of Economics, Finance and Administrative Science, 28(55), 160–175. https://doi.org/10.1108/JEFAS-01-2022-0028. revistas.esan.edu.pe
- van Dyck, C., Frese, M., Baer, M., & Sonnentag, S. (2005). Organizational error management culture and its impact on performance: A two-study replication. Journal of Applied Psychology, 90(6), 1228–1240. https://doi.org/10.1037/0021-9010.90.6.1228. Vrije Universiteit Amsterdam
- Javed, B., Jalees, T., Herani, G. M., & Rolle, J.-A. (2020). Error Management Culture and its impact on organizational performance: A moderated mediation model. Journal of Business and Retail Management Research, 15(1). https://doi.org/10.24052/JBRMR/V15IS01/ART-03. jbrmr.com
- Kurum Tiryakioğlu, G. (2024). Error management culture in schools and its relationship with teachers’ psychological withdrawal behaviors. Journal of Pedagogical Research, 8(2), 113–128. https://doi.org/10.33902/JPR.202425804. ijopr.com
- AFM (Netherlands Authority for the Financial Markets) & Utrecht University. (2017). Learning from errors: Towards an error management culture (case study with 13 financial firms). https://www.afm.nl/~/profmedia/files/onderwerpen/consument-gedrag-cultuur/report-dealing-with-errors.pdf. Afm
- Edmondson, A. C., & Bransby, D. P. (2023). Psychological safety comes of age: Observed themes in an established literature. Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior, 10, 55–78. https://doi.org/10.1146/annurev-orgpsych-120920-055217. Annual ReviewsDerrick P Bransby
- Edmondson, A. C. (2023). Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well. Atria Books. (Libro de referencia actual sobre “fallos inteligentes”). Simon & Schuster
- Wikipedia contributors. (2025, July). Psychological safety. Recuperado de https://en.wikipedia.org/wiki/Psychological_safety
Millones en informes… y casi nadie los lee

Hace unos meses, un amigo me confesó que jamás había leído un informe de la ONU. “No es que no me importe el mundo —me dijo—, pero cada vez que intento abrir uno, parece que me estén hablando en otro idioma”. Esa misma semana descubrí un dato que lo resume todo: un vídeo promedio de TikTok consigue más vistas en una hora que la mayoría de los informes de la ONU en todo un año (United Nations, 2025).
La ONU produce más de 1 100 informes anuales, revisados por decenas de departamentos y aprobados por casi 200 países. Sin embargo, un informe reciente reveló que el 20 % de estos documentos recibe menos de 1 000 descargas al año y solo un 5 % supera las 5 500 descargas (Reuters, 2025). Y ojo: descargar no significa leer.
¿Por qué ocurre esto?
No es un problema de inteligencia, sino de comunicación. Investigaciones en comunicación científica muestran que el exceso de tecnicismos y la falta de narrativa disminuyen drásticamente la comprensión y el interés (Science Communication Journal, 2023; Public Understanding of Science, 2022). A esto se suma el “Efecto Comité”: textos escritos por decenas de autores y revisores que terminan sonando diplomáticos… y aburridos.
En ocasiones, el problema es el Síndrome “CYA” (Cover Your Ass): declaraciones llenas de “podría” o “quizás” que diluyen la urgencia. Mientras tanto, plataformas como TikTok y YouTube explotan formatos breves, visuales y emocionales para captar la atención (Brookings Institution, 2023).
Claves para hacer informes más atractivos
- Rostros humanos antes que cifras
Cambia datos fríos por impacto humano: De “735 millones sufren hambre” a “735 millones se acostaron con hambre anoche, más que toda Europa” (Revista Española de Comunicación en Salud, 2024). - Resumen ejecutivo como gancho
El 80 % de los lectores no pasa de la primera página (World Bank Blog, 2023).
→ Esa primera página debe enganchar como un titular de prensa o un tráiler de cine. - Diseño para lectores rápidos
Subtítulos cada 2–3 párrafos, frases cortas y una idea principal por párrafo (UNESCO, 2023). - Narrativa y claridad
Si no puedes explicarlo como en Wikipedia, probablemente no lo entiendes del todo (Harvard Kennedy School, 2024).
→ Simplificar es un acto de precisión, no de banalización. - Titulares que pinten una imagen
“La peor sequía en 40 años desplazó a 2 millones” es más poderoso que “Tendencia preocupante de precipitaciones”.
El costo del silencio
Cada informe ignorado significa millones en investigación sin impacto, oportunidades perdidas para movilizar apoyo y soluciones que acumulan polvo mientras las crisis avanzan (ONU, 2025; CIS, 2024).
Llamado a la acción
A los comunicadores: simplificar no es trivializar. Es hacer que el mensaje llegue a tiempo.
A los ciudadanos: exigir información comprensible es un derecho, no un lujo.
Si un vídeo de 30 segundos puede despertar conciencias, ¿por qué no un informe que contiene soluciones reales? El cambio empieza por leer… y por escribir para que nos lean.
Bibliografía
- Brookings Institution. (2023). How short-form video content can amplify policy messages. Washington, D.C. Recuperado de: https://www.brookings.edu
- Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). (2024). Hábitos de consumo de información en España y Latinoamérica. Madrid. Recuperado de: https://www.cis.es
- Harvard Kennedy School – Shorenstein Center. (2024). Clear Language, Clear Action: How Clarity Shapes Policy Implementation. Cambridge, MA. Recuperado de: https://shorensteincenter.org
- Public Understanding of Science. (2022). “The Role of Narrative in Public Policy Communication”. Public Understanding of Science Journal. Recuperado de: https://journals.sagepub.com/home/pus
- Reuters Institute for the Study of Journalism. (2024). Digital News Report 2024. Universidad de Oxford. Recuperado de: https://reutersinstitute.politics.ox.ac.uk/digital-news-report/2024
- Reuters. (2025, 1 de agosto). UN report finds United Nations reports are not widely read. Recuperado de: https://www.reuters.com/world/un-report-finds-united-nations-reports-are-not-widely-read-2025-08-01
- Revista Española de Comunicación en Salud. (2024). “El impacto de las infografías interactivas en la comprensión de documentos técnicos extensos”. RECS. Recuperado de: https://revistarecs.es
- Science Communication Journal. (2023). “Simplifying Complex Policy Reports Without Losing Scientific Rigor”. SAGE Journals. Recuperado de: https://journals.sagepub.com/home/scx
- UNESCO. (2023). Guía para la comunicación inclusiva en informes técnicos. París. Recuperado de: https://unesdoc.unesco.org
- United Nations. (2025). Secretary-General’s report on reform and efficiency: UN80 Task Force findings. Nueva York. Datos citados en: Reuters (2025). “UN report finds United Nations reports are not widely read”. Recuperado de: https://www.reuters.com/world/un-report-finds-united-nations-reports-are-not-widely-read-2025-08-01
- World Bank Blog. (2023). How to Make Policy Reports Go Viral. Washington, D.C. Recuperado de: https://blogs.worldbank.org
Nota: Este artículo fue redactado con apoyo de inteligencia artificial, que también sugirió algunas de las referencias bibliográficas incluidas. Sin embargo, las ideas centrales, el enfoque y la selección final del contenido son completamente mías
Strategy as Design — Principles for Adaptive Leadership

In a world of uncertainty and accelerating complexity, traditional strategic planning—linear, rigid, and goal-bound—often falls short. It’s not that strategy isn’t important. It’s that how we make strategy needs to change.
At Cense, we embrace strategic design: a dynamic, complexity-aware approach to strategy that prioritizes coherence, learning, and responsiveness over rigid plans.
What Is Strategic Design?
Strategic design recognizes that in health, human services, and other complex systems, change doesn’t follow a script. Strategy isn’t just about picking the right goal—it’s about navigating through evolving environments while staying aligned with your values and intent.
We define strategic design as:
A practice of creating coherence across actions, resources, intentions, and learning within a complex system to generate positive, adaptable change.
It blends systems thinking, design principles, and evaluation to help organizations thrive amid uncertainty.
The Leadership Qualities That Matter
To design strategy well, leaders need more than vision—they need:
- Humility: To recognize what we don’t (and can’t) know in advance.
- Inquiry: To stay curious, gather insight, and challenge assumptions.
- Agility: To act, reflect, and adapt in real time.
Without these, organizations risk “strategy blindness”—mistaking activity for impact or rigid planning for strategic clarity.
The Four Pillars of Strategic Design

Our approach to strategic design is grounded in four interrelated ‘pillars’ (illustrated above):
- Intent
What’s your purpose? What change are you here to create? Intent provides direction, not destination. - Imagination
What futures are possible? Imagination draws on foresight, insight, and creativity to explore what might be—before committing to what should be. - Production
How do you make ideas real? Production involves prototyping, experimenting, and iterating to translate vision into meaningful action. - Learning
How do you know what’s working? Strategic design builds in feedback, reflection, and evaluation from the start—not as an afterthought.
These pillars aren’t steps. They’re lenses you can return to throughout your strategy journey.
Why Strategic Design Matters
Strategic design moves us beyond “set-it-and-forget-it” plans. It helps us build responsive systems that evolve as circumstances change, enabling:
- Greater alignment across people, processes, and priorities
- More meaningful engagement with complexity and uncertainty
- A culture of ongoing learning, not just accountability
This approach is especially powerful in systems where lives, well-being, and trust are at stake.
Ready to Think Differently About Strategy?
At Cense, we help organizations transform how they think, learn, and act—starting with how they design strategy. If you’re curious about how to bring these principles into your work, let’s start a conversation.
Watch for Part 2 in this series: a step-by-step roadmap for applying strategic design in practice.
Cense specializes in creating engaging, participatory approaches to using strategic design to shape plans, services, and evaluations.